“洛阳医保”微信公众号日前发布通知称，对全市居民门诊统筹保障待遇政策进行调整，2025年1月1日起执行。
城乡居民医疗保险门诊待遇
(一)门诊待遇
普通门诊：参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照60%比例报销，年度报销封顶线350元/人。原个人(家庭)账户余额不清零，可继续使用完毕为止。
两病门诊：参保居民经基层定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市门诊慢特病保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，在基层定点医疗机构就医，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。
(二)门诊慢特病政策
门诊慢特病是指临床诊断明确、治疗方案确定、疗效确定，费用可控，需长期或明确治疗周期在门诊治疗的慢性病、重症疾病和特殊疾病。我市门诊慢特病待遇按照保障方式不同分为门诊慢性病待遇和门诊特定药品待遇。
门诊慢性病待遇不设起付标准，政策范围内费用报销比例80%，实行定点治疗、限额管理。共计37个病种，具体病种为：1.肾功能不全；2.恶性肿瘤门诊治疗；3.器官移植术后抗排异治疗；4.精神分裂症；5.抑郁症；6.重症难治性强迫症；7.糖尿病(并发症)；8.慢性心力衰竭；9.慢性阻塞性肺疾病；10.重症肌无力；11.系统性红斑狼疮；12.强直性脊柱炎；13.系统性硬化症；14.多肌炎；15.类风湿关节炎；16.原发性干燥综合征；17.眼底出血；18.冠心病(动脉支架术后)；19.冠心病(换瓣/搭桥术后)；20.肝硬化；21.自身免疫性肝病；22.脑垂体瘤；23.甲状腺功能减退；24.肾病综合症；25.慢性肾小球肾炎；26.丙型肝炎活动期干扰素治疗；27.高血压(Ⅲ期)；28.帕金森病；29.门诊进行的康复治疗；30.小儿手足口病；31.门诊抢救死亡；32.双向障碍；33.分裂情感障碍；34.偏执性情感障碍；35.癫痫性精神病；36.精神发育迟滞所致精神障碍；37.骨髓增生性疾病。
门诊慢特病认定采取网上申请认定办法，参保居民可以通过“河南医保”微信小程序、“河南医保”支付宝小程序、“河南医保公共服务平台”等政务服务渠道直接自助申报，也可以在我市二级以上门诊慢特病定点医疗机构辅助申报。通过认定后，可按规定享受相关病种待遇保障。
门诊特定药品是指国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用药的药品，待遇不设起付标准，按规定首自付比例负担一定费用后，按80%比例报销，实行“三定”管理，即定医药机构、定责任医师、定药品。目前我市门诊特定药品保障范围主要包含治疗恶性肿瘤肿瘤、白血病等重症疾病和克罗恩病等罕见病的药品，总计品种260种。符合使用条件患者在就诊医院由责任医师直接认定使用。⑥
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